---

Липатов Д.В. Диабет и глаз. Поражение органа зрения при сахарном диабете. Практическое руководство для врачей.

Липатов Д.В. Диабет и глаз. Поражение органа зрения при сахарном диабете: практическое руководство для врачей / Д. В. Липатов ; под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 352 с. : ил. - DOI: 10.33029/970 4-6621-6-DIG-2021-1-352.

ISBN 978-5-9704-6621-6. Библиотека офтальмологии портала Орган зрения.

---

УДК [616.379-008.64-06:617.7](035.3)

01-УПС-3970

ББК 54.151.6,23-7я81+56.7,2я81

Л61

Рецензенты:

Мкртумян Ашот Мусаелович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России;

Столяренко Георгий Евгеньевич - д-р мед. наук, проф., генеральный директор ООО «Центр диагностики и хирургии заднего отдела глаза».

В руководстве приведена информация о патогенезе, этиологии и эпидемиологии различных глазных осложнений у пациентов с сахарным диабетом. Пандемический характер роста заболеваемости диабетом во всем мире в целом и в России в частности, увеличение числа осложнений этого заболевания, трудность в диагностике и подборе правильного лечения - все это делает актуальными поднимаемые в кни- ге проблемы.

Современное представление об особенностях диагностики, лечения и профилактики глазных осложнений сахарного диабета (и в первую очередь диабетической ретинопатии, диабетического макулярного отека, вторичной неоваскулярной глаукомы и др.), предполагающее тесный контакт с врачами других специальностей (эндокринологами, кардиологами, нефрологами, педиатрами и анестезиологами), дополнено новейшими алгоритмами ведения этих пациентов в клинике.

Издание предназначено практикующим врачам указанных выше специальностей, слушателям системы дополнительного последипломного образования по специаль- ностям «Офтальмология» и «Эндокринология», аспирантам, ординаторам и студентам высших медицинских учебных заведений.

Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».

© Липатов Д.В., 2021

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2021

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», ISBN 978-5-9704-6621-6 оформление, 2021

---

Липатов Дмитрий Валентинович, доктор медицинских наук, профессор заведующий отделением ФГБУ "Национальный Медицинский Исследовательский Центр Эндокринологии" Минздрава России, Москва.

Введение.

Сахарный диабет (СД) - это распространяющееся во всем мире со скоростью эпидемии заболевание, характеризующееся значительной заболеваемостью и высокой смертностью от осложнений как в развивающихся, так и в развитых странах.

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) прогнозирует, что на нашей планете к 2045 году будет около 700 миллионов человек больных сахарным диабетом (СД), что составит почти 50% прирост по сравнению с 2019 годом, когда по данным IDF (The International Diabetes Federation) насчитывалось чуть менее 400 миллионов больных СД [316].

При этом необходимо учитывать тот факт, что вместе с сердечно-сосудистыми, онкологическими и респираторными заболеваниями, СД относится к группе, дающей высокий процент преждевременной смертности.  Эти болезни имеют одни и те же факторы риска: нездоровое питание, недостаточная физическая активность, злоупотребление табаком и алкоголем.

В декабре 2006 года Генеральная Ассамблея Организации Объединённых Наций (ООН) приняла отдельную резолюцию по СД и это заболевание стало первой неинфекционной болезнью, которая удостоилась такой «чести».

Каждый год во всем мире диагноз СД ставится более 40 миллионам пациентов. Являясь одной из самых драматичных страниц современной медицины, СД характеризуется исключительно ранней инвалидизацией и высокой смертностью. Особо бурный прирост больных СД (более чем в два раза) к 2045 году ожидается в Африке, Среднем Востоке и Юго-Восточной Азии. В связи с этим ВОЗ назвала СД проблемой всех возрастов и всех стран.

В Российской Федерации (РФ) наблюдаются аналогичные тенденции.

По данным отделения Государственного регистра СД ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России у нас в стране к началу 2019 года было зарегистрировано около 4.6 млн. пациентов с СД. Однако их реальная численность минимум в 1.5-2 раза превышает зарегистрированную и приближается к 6-7% населения страны.

СД поражает многие органы и системы нашего организма. Наиболее уязвимыми являются глаза, сердце, почки и нижние конечности.

В последнее время специалисты выделяют в отдельный кластер проблем у диабетиков гестационный диабет беременных и периодонтальные заболевания полости рта.

Общеизвестно, что у пациентов с СД сердечно-сосудистые и почечные осложнения - основная причина смерти, диабетическая ретинопатия (ДР) поражает почто треть всех пациентов и является основной причиной потери зрения среди трудоспособного населения, а распространенность терминальной стадии почечной недостаточности в 10 раз выше, чем  у пациентов без СД.

Печальным является тот факт, что каждые 30 секунд где-то в мире происходит ампутация нижней конечности или ее части вследствие диабетического поражения. Почти пятая часть пациентов с СД (19.85%) имеет проблемы со зрением.

Большую часть из них (70 - 75%) составляют пациенты с различной степенью ДР, меньшую (25 - 30%) - с осложненной диабетической катарактой, вторичной неоваскулярной глаукомой (НГ), поражением роговицы, транзиторными нарушениями зрения и другими проблемами.

Надо учитывать тот факт, что потенциальными больными СД могут стать пациенты с нарушенной толерантностью к глюкозе. В 2003 году Россия заняла третье место в мире после Индии и Китая среди стран с наибольшим количеством больных с нарушением толерантности к глюкозе.

Для любой, даже экономически развитой страны, лечение осложнений СД является очень финансово-затратной статьёй расхода. Так по данным на 2007 год в РФ прямые расходы на лечение всех больных СД 1 и 2 типа составили 11.2 миллиардов долларов Соединенных Штатов Америки (США), из них большая часть (около 8.0 миллиардов долларов) была потрачена на лечение больных СД 2 типа.

Расчеты показали, что затраты непосредственно на сахароснижающую терапию (инсулины   и   таблетированные   препараты) составляют лишь 9% от всех прямых расходов, а 91% этих затрат связаны с лечением осложнений диабета.

Учитывая столь губительные для всех наций тенденции, связанные с СД, компетентные международные организации приняли целый ряд документов, призывающих объединить усилия всех стран мира в борьбе с неинфекционными заболеваниями и, прежде всего, с диабетом.

В декабре 2006 года Генеральная Ассамблея Организации Объединенных Наций (ООН) приняла резолюцию 61/225, призывающую государства-члены ООН к разработке национальной политики по профилактике и лечению СД. Таким образом, СД стал первым заболеванием неинфекционной этиологии, которое «удостоилось» такой чести (до него ООН принимала резолюции по борьбе с оспой, ВИЧ-инфекцией и другими).

В мае 2010 года Генеральная Ассамблея ООН приняла резолюцию 64/265 по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними.

В апреле 2011 года в Москве состоялся Всемирный форум ВОЗ и первая министерская глобальная конференция по проблеме неинфекционных заболеваний, а в сентябре 2011 года - совещание ООН по неинфекционным болезням.

При СД поражаются многие структуры глазного яблока - роговица, угол передней камеры (УПК) глаза, хрусталик, стекловидное тело (СТ) и сетчатка. И если страдания органов переднего отрезка глаза лечатся офтальмологами давно и вполне успешно, то заболевания СТ и сетчатки до сих пор тяжело поддаются лечению, требуют от хирургов высоких профессиональных навыков, дорогостоящего оборудования и, к сожалению, до сих пор не дают ожидаемых результатов.

Одним из наиболее грозных глазных осложнений СД является ДР - микрососудистое осложнением с поражением сосудов, проявляющееся эксудативными изменениями сетчатки, макулопатией и пролиферативным ростом новообразованных сосудов, который в конечном итоге приводит к частичной или полной потере зрения.

В 2010 году ДР стала причиной 2,6% всех случаев слепоты и 1,9% всех случаев среднетяжелых и тяжелых нарушений зрения во всем мире, поэтому её осложнения были и остаются основной причиной предотвратимой слепоты у людей трудоспособного возраста.

Пролиферативная ДР является конечной стадией развития неблагоприятного процесса в сетчатке глаза при СД. Основным патологическим звеном которого являются тяжелая гипоксия вследствие непроходимости капилляров сетчатки и нарушение гемато-офтальмического барьера.

Это приводит к повышению уровня ангиогенного фактора роста эндотелий сосудов (Vascular Endothelial Growth Factor - VEGF) и неоваскуляризации сетчатки.

Вновь образующиеся сосуды сетчатки характеризуются хрупкостью и склонностью к кровотечениям. Поскольку они также характеризуются тенденцией врастания в СТ, этот процесс может быть связан с отслойкой сетчатки и кровоизлиянием в СТ, которые также являются опасными для зрения осложнениями.

После проблем со СТ и сетчаткой у пациентов с СД и пролиферативной ДР идут вопросы, связанные с вторичной неоваскулярной (рубеозной) глаукомой, которая является одной из наиболее тяжелых форм проявления глаукомы и считается одной из терминальных форм пролиферативной диабетической ретинопатии. По нашим данным она диагносцируется у 0.3% пациентов, обратившихся за консультацией к окулисту по поводу глазных осложнений СД.

Новообразованные сосуды радужки характеризуются быстрым ростом, массивной транссудацией плазмы и повышенной ломкостью, которая приводит к возникновению кровоизлияний. В развитии слепоты существенное значение имеет просачивание из новообразованных сосудов белковых фракций плазмы крови, которые запускают процессы рубцевания в тканях сетчатки и стекловидного тела, что в конечном счете может быть причиной тракционной отслойки сетчатки.

Неоваскуляризация переднего отрезка глаза приводит к изменению структуры УПК глаза, нарушению оттока внутриглазной жидкости, существенному повышению внутриглазного давления (ВГД) и развитию вторичной неоваскулярной глаукомы (НГ).

Таким образом, наличие у пациентов СД существенно осложняет течение имеющихся у них глазных осложнений основного заболевания, увеличивая степень тяжести заболевания и делая его прогноз менее благоприятным.

Дополнительные сложности создает еще имеющее место быть отсутствие коллективного взаимодействия офтальмологов, эндокринологов и других специалистов, принимающих участие в консервативном, а затем и в хирургическом лечении этих пациентов.

Поэтому одной  из целей этой монографии является объединение данных об патогенезе, особенностям клинического течения, усовершенствованию методов лечения и профилактики глазных осложнений у пациентов с СД, а другой - создание прочного взаимодействия между врачами разных специальностей по всем вопросам, касающихся пациентов с СД и его глазными проявлениями.

---

Материал для публикации на портале Орган зрения любезно предоставил Липатов Дмитрий Валентинович.

Библиотека офтальмологии портала Орган зрения.